CATATAN KEPERAWATAN : ASKEP GANGGUAN CAIRAN dan ELEKTROLIT

Rabu, 16 Januari 2013

ASKEP GANGGUAN CAIRAN dan ELEKTROLIT


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.RS
DENGAN GANGGUAN CAIRAN dan ELEKTROLIT
DI RUANG RAWAT INAP LANTAI II RS.GANESHA
TANGGAL 02-05 Agustus 2012

I.       PENGKAJIAN

1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn.RS
Umur                        : 33 Tahun
Agama                      : Hindu
Jenis Kelamin           : Laki-Laki
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMA
Pekerjaan                  : Swasta
Suku Bangsa             : Indonesia
Alamat                      : Br. Satria Blahbatuh
Tanggal Masuk         : 30 Juli 2012
Tanggal Pengkajian   : 02 Agustus 2012
No. Register              : 029477
Diagnosa Medis        : Diare Akut


b.      Identitas Penanggung Jawab
Nama                        : Ny.A
Umur                        : 36 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan                  : Swasta
Alamat                      : Br. Satria Blahbatuh

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)   Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
           Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh lemas di seluruh badannya.

2)   Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
      Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengalami diare dan dibawa ke dokter lalu diberi obat dan injeksi, namun tidak sembuh-sembuh. Kemudian keluarga mencoba pengobatan non-medis, dan dikatanya pasien terkena penyakit magic, namun tidak sembuh juga. Setelah beberapa minggu kondisi pasien semakin memburuk, sehingga istri pasien membawa pasien ke RS.Ganesha pada tanggal 30 juli 2012, pada pukul 20.00 Wita.  Sesampainya di RS pasien langsung dirujuk ke IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan enek di bagian ulu hati, sehinggga perawat memberikan tindakan medis seperti memasang infus, mengukur TTV dan akhirnya dibawa ke ruang rawat inap lantai 2 RS.Ganesha.
      Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, enek di ulu hati serta saat BAB fesesnya masih encer dan bercampur darah .

3)   Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
      Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien adalah membawa pasien berobat ke dokter.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
      Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit seperti batuk, pilek, dan demam.

2)   Pernah dirawat
      Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

3)   Alergi
      Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan

4)   Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
      Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga
           Pasien mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit jantung, maupun hipertensi.


d.      Diagnosa Medis dan therapy
1)      Diagnose medis : Diare Akut
2)      Therapy
JENIS
NAMA OBAT
DOSIS
RUTE
Injeksi
IVFD RL+kCl IA
20 tpm
Intravena
Injeksi
Levolin
1x1 fls
Intravena
Tablet
Tri mexol forte
3x1 mg
Oral
Tablet
Trans fector
3x2 mg
Oral
Tablet
Govasol
1x1 mg
Oral
Tablet
Ripal bumin
3x2 mg
Oral

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
      Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia memiliki
kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.

b.      Pola Nutrisi-Metabolik
·   Sebelum sakit  :  Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi, daging, sayur, dan makanan habis dalam 1 porsi. Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari dan sering minum-minumanan yang beralkohol. Berat badannya 55kg dan tinggi badannya 165cm.
·   Saat sakit         : Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan biasa minum air putih ±5 gelas/hari. Berat badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm.

c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
·   Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan bentuk faces padat, warna feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak bercampur darah.
·   Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir  dan berbau obat.
2)   BAK
·   Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAK secara normal dengan karakteristik urin cair, warnanya kuning, bau khas urine, serta tidak bercampur darah.
·   Saat sakit         : Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat dan berbau obat.

d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
4
Makan dan minum
ü   




Mandi


ü   


Toileting


ü   


Berpakaian


ü   


Berpindah


ü   


0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
·   Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja
·   Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan  aktivitas seperti sebelum sakit.
 
e.       Pola kognitif dan Persepsi
     Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada gangguan pada kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran dan penglihatan pasien normal. Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui penyakitnya.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri
     Pasien mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri, ideal diri, identitas diri, dan gambaran dirinya.

g.       Pola Tidur dan Istirahat
·   Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam, biasanya tidur 8 jam sekitar dari pukul 01.00 Wita sampai dengan 09.00 Wita, ia tidur dengan nyenyak.
·   Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun.

h.      Pola Peran-Hubungan
     Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses penyembuhannya.

i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.


j.        Pola Toleransi Stress-Koping
     Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman kesukaannya, ia hanya bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak sampai membuatnya depresi hanya saja merasa sedih karena penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien memiliki keinginan keras untuk sembuh.

k.      Pola Nilai-Kepercayaan
     Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang ke pura pada hari-hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di tempat tidur saja.

4.    Pengkajian Fisik
a.    Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS         : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4

b.   Tanda-tanda Vital : Nadi =           60 , Suhu = 37̊C, TD = mmHg,              RR = 20
c.    Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
           Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna rambut hitam, kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera aninterik, pupil isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak terlihat adanya serumen, penyebaran silia merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak terlihat adanya betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus, cartilago, dan aurikul. Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya stomatitis. Leher terlihat simetris, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat peningkatan JVP, tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

b.      Dada  :
·   Paru
        Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya tatto,tidak teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
·   Jantung
        Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba massa dan nyeri tekan.

c.       Payudara dan ketiak   :
           Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri tekan.

d.      Abdomen       :
           Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada abdomen. Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdengar suara pekak.

e.       Genetalia        :
           Tidak terkaji

f.       Integumen :
           Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto di bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis.

g.       Ekstremitas     :
·         Atas
      Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan kekuatan otot 4.
·         Bawah
     Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks patela, dan kekuatan otot 4.

h.      Neurologis      :
·   Status mental da emosi :
      Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena harus bolak-balik toilet
·   Pengkajian saraf kranial :
      Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien berfungsi secara normal
·   Pemeriksaan refleks :
      Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal

b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi rutin pada tanggal 30 Juli 2012
JUMLAH SEL DARAH
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin (HGB)
-10,5
g/dl
13,0-18,0
Hematokrit (HTC)
-31,8
%
40-52
Lekosit (WBC)
7,80
10^3/UL
3,8-10,6
Trombosit (PLT)
346
10^3/UL
150-440
Eritrosit (RBC)
-3,64
10^3/UL
4,5-6,5
RDW
12,9
%
10-16
MPV
-7,1
fL
7,2-11,1
PCT
0,2
%
0,2-0,5
MCV
87,4
fL
80-100
MCH
28,8
Pg
26-34
MCHC
33,0
Pg
32-36
Limfosit %
10,7
%
20-35
Monosit %
3,3
%
2-8
Gran %
86,0
%
50-80
Lymp #
0,80
10^3/UL
1-5
Monosit #
0,30
10^3/UL
0,1-1
Gran #
6,50
10^3/UL
2-8

Pemeriksaan pada tanggal 1 Agustus 2012
NAMA PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN
KET.
FUNGSI HATI
Albumin

2,6*

3,4-4,8

g/dl

ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium (K)
Chloride (Cl)

138
2,2*
9,8

135-147
3,5-5,0
98-106

mmol/L
mmol/L
mmol/L



2.      Pemeriksaan radiologi : -
3.      Hasil konsultasi : -
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-


 ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1.
DS :
·     Pasien mengatakan biasa minum air putih ±5 gelas/hari.
·     Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat dan berbau obat.
DO :
·  Kulit pasien terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis
·  konjungtiva anemis
·  mukosa bibir kering
TD     = mmHg
Kondisi menurun

Kekurangan volume cairan
2.
DS :
·  Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa
·  Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir  dan berbau obat.
·  Pasien mengatakan berat badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm
·  Pasien mengatakan sedikit pusing
DO:
·  Konjungtiva anemis
·  Wajah pasien terlihat pucat
·  Pasien terlihat lemas
·  Mukosa bibir kering
Kondisi menurun

Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh
3.
DS :
·   Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun.
DO:
·  Wajah pasien terlihat pucat
·  Terlihat adanya lingkaran hitam pada sekitar mata pasien
Nyeri abdomen
Insomnia


B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO
TANGGAL / JAM DITEMUKAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
Ttd
1.
2-8-2012
Pkl. 11.00
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan ditandai dengan pasien mengatakan biasa minum air putih ±5 gelas/hari, pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat dan berbau obat, kulit pasien terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, dan TD     = mmHg
5-8-2012

2.
2-8-2012
Pkl. 11.00
Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien ditandai dengan pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir  dan berbau obat, pasien mengatakan berat badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm, pasien mengatakan sedikit pusing, konjungtiva terlihat anemis, wajah pasien terlihat pucat, pasien terlihat lemas dan mukosa bibir kering
5-8-2012

3.
2-8-2012
Pkl. 11.00
Insimnia berhubungan dengan tidur terputus ditandai dengan pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun, wajah pasien terlihat pucat, dan terlihat adanya lingkaran hitam pada sekitar mata pasien.
5-8-2012



C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Hari/
Tgl
No Dx
Rencana Perawatan
Ttd
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Kamis,
2-8-2012

1
Setelah diberikan askep selama 3x24 jam, diharapkan volume cairan pasien dapat kembali normal, dengan KH :
·   Turgor kulit dapat kembali elastic kembali dalam 3 detik
·   Mukosa bibir lembab
·   Tidak terjadi dehidrasi
·   TTV :
TD =
S    = 36-37 ̊C
N   = 60-90
·   RR = 12-20
·   Kaji tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu (kesamaan dan volume
·   Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membrane mukosa, dan karaktersputum

·   Ukur/hitung masukan, pengeluaran, dan keseimbangan cairan. Catat kehilangan tak tampak.
·   Timbang berat badan

·   Kaji tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu
·   Berikan cairan IV dalam observasi ketat dengan alat control sesuai indikasi



·   Awasi/ganti elektrolit sesuai indikasi
·  Kekurangan / perpindahan cairan meningkatkan frekuensi jantung, menurunkan TD, dan mengurangi volume nadi.
·   Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi/ fungsi serebral. Kekurangan cairan juga dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, dan viskositas secret kental.
·   Memberikan informasi tentang status cairan umum. Kecenderungan keseimbangan cairan negatifdapat menunjukan terjadinya deficit.
·   Perubahan cepat menunjukkan gangguan dalam air tubuh total
·   Untuk membedakan TTV normal klien dengan keadaan pada saat sakit.
·   Memperbaiki/mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotic. Catatan meskipun kekurangan cairan, pemberian dapat mengakibatkan peningkatan kongesti paru, pengaruh negative fungsi pernafasan
·   Elektrolit khususnyakalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi diuretic

Kamis,
2-8-2012






2.
















Setelah diberikan askep selama 3x24 jam, diharapkan asupan makanan pasien dapat kembali normal, dengan KH :
·   Nafsu makan kembali normal
·   Karakteristik feses dapat kembali normal
·   Tubuh pasien dapat kembali sehat
·   BB pasien dari 50kg  menjadi 53kg.





·   Buat jadwal masukan tiap jam. Anjurkan mengukur cairan/ makanan dan minuman sedikit demi sedikit atau makan dengan perlahan
·   Timbang berat badan


·   Tekankan pentingnya menyadari kenyang dan menghentikan masukan
·   Beritahu pasien untuk duduk saat makan/ minum
·   Diskusikan yang disukai pasien dan masukan dalam diet murni
·   Kaji tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu
·   Rujuk ke ahli gizi

·   Berikan tambahan vitamin B12 injeksi, folat, dan kalsium sesuai indikasi
·      Setelah tindakan pembagian, kapasitas gaster menurun kurang lebih 50 ml, sehingga perlu makan sering



·      Pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhan nutrisi/ keefektifan terapi
·      Makan berlebihan dapat menyebabkan mual/muntah atau kerusakan operasi pembagian
·      Menurunkan kemungkinan aspirasi

·      Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi/ control

·      Untuk membedakan TTV normal klien dengan keadaan pada saat sakit.
·     Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi
·     Tambahan dapat diperlukan untuk mencegah anemia karena gangguan absorpsi. Peningkatan motilitas usus setelah prosedur bypass merendahkan kadar kalsium dan meningkatkan absorpsi oksalat, dimana dapat menimbulkan pembentukan batu urine.

Kamis,
2-8-2012












3.














Setelah diberikan askep selama 3x24 jam diharapkan pola tidur pasien dapat kembali normal, dengan KH:
·   Pasien dapat tidur dengan nyenyak
·   Tidak terlihat lingkaran hitam pada mata
·   Pasien tidak terjaga





·   Batasi masukan makanan/ minuman mengandung kafein



·   Dukung kelanjutan kebiasaan ritual sebelum tidur
·   Pastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup sebelumnya.
·   Tinjau ulang pola diet dan jumlah/ tipe masukan cairan


·   Libatkan pasien dalam perawatan ostomi secara bertahap

·   Berikan analgesic, sedative saat tidur sesuai indikasi
·     Kafein dapat memperlambat pasien untuk tidur dan mempengaruhi tidur tahap REM, mengakibatkan pasien tidak merasa segar saat bangun.
·     Meningkatkan relaksasi dan kesiapan untuk tidur

·     Membantu dalam pembentukkan jadwal irigasi efekttif  untuk pasien kolostomi
·     Masukan adekuat dari serat dan makanan kasar memberikan bulk, dan cairan adalah factor penting dalam penentuankriteria feses.
·     Rehabilitasi dapat dipermudah dengan mendorongpasien mandiri dan terkontrol
·      Nyeri mempengaruhi pasien untuk jatuh/tertidur




D.           Implementasi Keperawatan
Hari/ Tgl/Jam
No. Dx
Tindakan Keperawatan
Evaluasi proses
Ttd

Kamis,
02-08-2012
Pkl.
07.00Wita
Pkl.
08.15Wita

Pkl.
08.15Wita



Pkl.
08.15Wita

Pkl.
11.00Wita




Pkl.
16.10Wita


Pkl.
16.10Wita

Pkl.
22.00Wita
3
Mengganti alat tenun
DS : pasien mengatakan bersedia diganti alat tenunnya
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih bersih

1,2
Menimbang berat badan pasien
DS: Pasien mengatakan  bersedia diukur berat badannya
DO: BB pasien 50kg

1,2
Memberikan cairan IV RL

DS: Pasien mengatakan bersedia dipakaikan infus
DO: obat dimasukkan melalui injeksi dan tidak terlihat adanya reaksi alergi.

1,2
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector, govasol
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: obat diberikan secara oral

1,2
Mengkaji TTV
DS : pasien mengatakan lemas dan nyeri saat menelan
DO:
Nadi  = 80
Suhu  = 37 ̊C
TD     = mmHg,
RR     = 20

1,2
Menanyakan asupan makanan/ minuman
DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO : makanan pasien terlihat masih tersisa

1,2
Memberikan obat oral
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi

1,2
Memberikan obat oral
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi

Jum’at,
03-08-2012
Pkl.
05.00Wita




Pkl.
05.15Wita


Pkl.
07.05Wita


Pkl.
08.15Wita


Pkl.
08.15Wita


Pkl.
11.00Wita





Pkl.
16.05Wita





Pkl.
17.05Wita


Pkl.
17.05Wita


Pkl.
22.05Wita
1,2
Mengkaji TTV
DS : pasien mengatakan lemas, nafsu makan menurun
DO:
Nadi  = 80
Suhu  = 38,3 ̊C
TD     = mmHg
RR     = 20

3
Memandikan pasien
DS : pasien menolak untuk dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh keluarganya

3
Mengganti alat tenun
DS : pasien mengatakan lebih nyaman
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih bersih

1,2
Mengganti cairan infuse
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar


1,2
Memberikan obat tri mexol forte, trans fector, govasol, ripal bumin
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi

1,2
Mengkaji TTV
DS : pasien mengatakan lemas
DO:
Nadi  = 80
Suhu  = 37,3 ̊C
TD     = mmHg
RR     = 20

1,2
Mengkaji TTV
DS : pasien mengatakan pusing dan enek di ulu hati
DO:
Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     = mmHg
RR     = 20

1,2
Memberikan obat oral tri mexol forte
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi

1,2
Mengganti cairan infuse
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar

1,2
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector, , ripal bumin
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: obat diberikan secara oral

Sabtu,
04-08-2012
Pkl.
05.00Wita





Pkl.
05.20Wita


Pkl.
07.15Wita



Pkl.
10.15Wita
Pkl.
10.15Wita

Pkl.
11.15Wita





Pkl.
16.15Wita






Pkl.
17.15Wita

Pkl.
17.15Wita

Pkl.
17.15Wita
Pkl.
22.15Wita
1,2
Mengkaji TTV





DS: pasien mengatakan masih lemas
DO:
Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     = mmHg
RR     = 20


3
Memandikan pasien
DS : pasien menolak untuk dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh keluarganya


3
Mengganti alat tenun
DS : pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih bersih dan lingkaran hitam pada mata terlihat berkurang

1,2
Mengganti cairan infuse
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar

1,2
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector, , ripal bumin, govasol
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi

1,2
Mengkaji TTV




DS : pasien mengatakan sudah tidak pusing
DO:
Nadi  = 80
Suhu  = 37, ̊C
TD     = mmHg
RR     = 20


1,2
Mengkaji TTV
DS : Pasien mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari
DO : mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic, TTV-nya :
Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     = mmHg
RR     = 20

1,2
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector, , ripal bumin
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi

1,2
Menanyakan asupan makanan/ minuman
DS : pasien mengatakan nafsu makan menurun
DO : makanan pasien terlihat masih bersisa

1,2
Mengganti cairan infuse
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar

1,2
Memberikan obat oral tri mexol forte
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi


E.           Evaluasi Keperawatan
No
Hari/Tgl
Jam
No Dx
Evaluasi
TTd
1.
Minggu,
5-8-2012
Pkl 16.15 Wita
1.
S = Pasien mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari
O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic, TTV :
Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     = mmHg
RR     = 20
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
·         Memberikan minum seperti air putih
·         Mengkaji TTV


2.
Minggu,
5-8-2012
Pkl 17.15 Wita
2.
S = Pasien mengatakan nafsu makannya menurun
O = makanan pasien terlihat masih bersisa
A = Masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan interv
ensi
·         Menganjurkan makan dengan perlahan
·         Mengkaji karakteristik feses pasien
·         Menimbang berat badan pasien


3.
Minggu,
5-8-2012
Pkl 07.15 Wita
3.
S =  pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak
O = tempat tidur pasien terlihat lebih bersih  dan lingkaran hitam pada mata terlihat berkurang
A = Masalah sudah teratasi
P = Pertahankan kondisi


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar