ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.RS
DENGAN GANGGUAN CAIRAN dan ELEKTROLIT
DI RUANG RAWAT INAP LANTAI II RS.GANESHA
TANGGAL 02-05 Agustus 2012
I.
PENGKAJIAN
1. Identitas
a.
Identitas Pasien
Nama : Tn.RS
Umur : 33 Tahun
Agama
: Hindu
Jenis
Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku
Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Satria Blahbatuh
Tanggal
Masuk : 30 Juli 2012
Tanggal
Pengkajian : 02 Agustus 2012
No.
Register : 029477
Diagnosa
Medis : Diare Akut
b.
Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Ny.A
Umur : 36 Tahun
Hub.
Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Satria Blahbatuh
2.
Status
Kesehatan
a.
Status
Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan
Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS dan pengkajian, pasien
mengeluh lemas di seluruh badannya.
2) Alasan
masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengalami
diare dan dibawa ke dokter lalu diberi obat dan injeksi, namun tidak
sembuh-sembuh. Kemudian keluarga mencoba pengobatan non-medis, dan dikatanya
pasien terkena penyakit magic, namun tidak sembuh juga. Setelah beberapa minggu
kondisi pasien semakin memburuk, sehingga istri pasien membawa pasien ke
RS.Ganesha pada tanggal 30 juli 2012, pada pukul 20.00 Wita. Sesampainya di RS pasien langsung dirujuk ke
IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan enek di bagian ulu hati,
sehinggga perawat memberikan tindakan medis seperti memasang infus, mengukur
TTV dan akhirnya dibawa ke ruang rawat inap lantai 2 RS.Ganesha.
Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, enek
di ulu hati serta saat BAB fesesnya masih encer dan bercampur darah .
3) Upaya
yang dilakukan untuk mengatasinya
Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien
adalah membawa pasien berobat ke dokter.
b.
Satus
Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit
yang pernah dialami
Pasien
mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit seperti batuk, pilek, dan demam.
2) Pernah
dirawat
Pasien
mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3) Alergi
Pasien mengatakan
bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan
4) Kebiasaan
(merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien
mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir
setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.
c.
Riwayat
Penyakit Keluarga
Pasien
mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit jantung, maupun
hipertensi.
d.
Diagnosa
Medis dan therapy
1) Diagnose
medis : Diare Akut
2) Therapy
|
JENIS
|
NAMA OBAT
|
DOSIS
|
RUTE
|
|
Injeksi
|
IVFD RL+kCl
IA
|
20 tpm
|
Intravena
|
|
Injeksi
|
Levolin
|
1x1 fls
|
Intravena
|
|
Tablet
|
Tri
mexol forte
|
3x1 mg
|
Oral
|
|
Tablet
|
Trans
fector
|
3x2 mg
|
Oral
|
|
Tablet
|
Govasol
|
1x1 mg
|
Oral
|
|
Tablet
|
Ripal
bumin
|
3x2 mg
|
Oral
|
3. Pola
Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola
Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien
mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia memiliki
kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir
setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.
b. Pola
Nutrisi-Metabolik
·
Sebelum
sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x
sehari dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi, daging, sayur, dan makanan habis
dalam 1 porsi. Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari dan sering minum-minumanan
yang beralkohol. Berat badannya 55kg dan tinggi badannya 165cm.
·
Saat
sakit : Pasien
mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan
menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan biasa minum air putih ±5 gelas/hari.
Berat badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
·
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan bentuk faces padat,
warna feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak bercampur darah.
·
Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses
berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir dan berbau obat.
2) BAK
·
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAK secara normal dengan karakteristik urin
cair, warnanya kuning, bau khas urine, serta tidak bercampur darah.
·
Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat
dan berbau obat.
d.
Pola aktivitas dan
latihan
1)
Aktivitas
|
Kemampuan
Perawatan Diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan
dan minum
|
ü
|
|
|
|
|
|
Mandi
|
|
|
ü
|
|
|
|
Toileting
|
|
|
ü
|
|
|
|
Berpakaian
|
|
|
ü
|
|
|
|
Berpindah
|
|
|
ü
|
|
|
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2)
Latihan
·
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja
·
Saat
sakit : Pasien mengatakan
bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas
seperti sebelum sakit.
e.
Pola kognitif
dan Persepsi
Status
mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada gangguan pada
kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran dan penglihatan pasien
normal. Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui penyakitnya.
f.
Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien
mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri, ideal diri,
identitas diri, dan gambaran dirinya.
g.
Pola Tidur dan Istirahat
·
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam, biasanya tidur 8 jam
sekitar dari pukul 01.00 Wita sampai dengan 09.00 Wita, ia tidur dengan
nyenyak.
·
Saat
sakit : Pasien
mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul
20.00 Wita dan sering terbangun.
h.
Pola Peran-Hubungan
Pasien
mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses
penyembuhannya.
i.
Pola Seksual-Reproduksi
Pasien
mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.
j.
Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan
minum-minuman kesukaannya, ia hanya bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi
tidak sampai membuatnya depresi hanya saja merasa sedih karena penyakitnya
menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien memiliki keinginan keras untuk
sembuh.
k. Pola
Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya
bersembahyang ke pura pada hari-hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih
sering berdoa di tempat tidur saja.
4. Pengkajian Fisik
a.
Keadaan
umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen /
sopor/koma
GCS : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4
b.
Tanda-tanda
Vital : Nadi = 60 
, Suhu = 37̊C, TD =
mmHg, RR
= 20
, Suhu = 37̊C, TD = mmHg, RR
= 20
c.
Keadaan
fisik
a.
Kepala dan leher :
Bentuk kepala pasien normal simetris,
tidak terlihat adanya alopesia, warna rambut hitam, kebersihan cukup, tidah
terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera
aninterik, pupil isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak
terlihat adanya serumen, penyebaran silia merata, tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus spenoidalis, dan sinus
masilaris. Telinga simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak
terlihat adanya betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus,
cartilago, dan aurikul. Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya
stomatitis. Leher terlihat simetris, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,
tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat peningkatan JVP, tidak teraba massa
pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
b.
Dada :
·
Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak
terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya tatto,tidak teraba massa dan
nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
·
Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar
suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba massa dan nyeri tekan.
c.
Payudara dan ketiak :
Bentuk payudara terlihat simetris,
tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak
teraba massa dan nyeri tekan.
d.
Abdomen :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat
adanya lesi pada abdomen. Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit.
Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdengar suara pekak.
e.
Genetalia :
Tidak
terkaji
f.
Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan udim,
tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto di bagian tangan, kaki, dada
dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis.
g.
Ekstremitas :
·
Atas
Tangan terlihat simetris, tidak
terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya
tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan kekuatan otot 4.
·
Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak
terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya
tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks
patela, dan kekuatan otot 4.
h.
Neurologis :
·
Status mental da emosi :
Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan
kesal karena harus bolak-balik toilet
·
Pengkajian saraf kranial :
Semua saraf kranial yang mengatur panca
indra pasien berfungsi secara normal
·
Pemeriksaan refleks :
Semua refleks
pada pasien berfungsi secara normal
b.
Pemeriksaan
Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi rutin pada
tanggal 30 Juli 2012
|
JUMLAH SEL DARAH
|
HASIL
|
SATUAN
|
NILAI RUJUKAN
|
|
Hemoglobin (HGB)
|
-10,5
|
g/dl
|
13,0-18,0
|
|
Hematokrit (HTC)
|
-31,8
|
%
|
40-52
|
|
Lekosit (WBC)
|
7,80
|
10^3/UL
|
3,8-10,6
|
|
Trombosit (PLT)
|
346
|
10^3/UL
|
150-440
|
|
Eritrosit (RBC)
|
-3,64
|
10^3/UL
|
4,5-6,5
|
|
RDW
|
12,9
|
%
|
10-16
|
|
MPV
|
-7,1
|
fL
|
7,2-11,1
|
|
PCT
|
0,2
|
%
|
0,2-0,5
|
|
MCV
|
87,4
|
fL
|
80-100
|
|
MCH
|
28,8
|
Pg
|
26-34
|
|
MCHC
|
33,0
|
Pg
|
32-36
|
|
Limfosit %
|
10,7
|
%
|
20-35
|
|
Monosit %
|
3,3
|
%
|
2-8
|
|
Gran %
|
86,0
|
%
|
50-80
|
|
Lymp #
|
0,80
|
10^3/UL
|
1-5
|
|
Monosit #
|
0,30
|
10^3/UL
|
0,1-1
|
|
Gran #
|
6,50
|
10^3/UL
|
2-8
|
Pemeriksaan pada tanggal 1
Agustus 2012
|
NAMA PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
NILAI RUJUKAN
|
SATUAN
|
KET.
|
|
FUNGSI HATI
Albumin
|
2,6*
|
3,4-4,8
|
g/dl
|
|
|
ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium (K)
Chloride (Cl)
|
138
2,2*
9,8
|
135-147
3,5-5,0
98-106
|
mmol/L
mmol/L
mmol/L
|
|
2. Pemeriksaan radiologi : -
3. Hasil konsultasi : -
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-
ANALISA
DATA
A. Tabel Analisa Data
|
NO.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1.
|
DS :
·
Pasien mengatakan biasa minum air putih ±5
gelas/hari.
·
Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan
karakter urinenya kuning pekat dan berbau obat.
DO :
·
Kulit pasien terlihat kering dan turgor kulit tidak
elastis
·
konjungtiva anemis
·
mukosa bibir kering
TD =
mmHg |
Kondisi
menurun
|
Kekurangan volume cairan
|
|
2.
|
DS :
·
Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia
makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi masih
bersisa
·
Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan
bentuk fases encer, feses berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat
sedikit lendir dan berbau obat.
·
Pasien mengatakan berat badannya 50kg dan tinggi badannya
165cm
· Pasien
mengatakan sedikit pusing
DO:
·
Konjungtiva anemis
·
Wajah pasien terlihat pucat
·
Pasien terlihat lemas
· Mukosa
bibir kering
|
Kondisi
menurun
|
Ketidakseimbangan nutrisi, kurang
dari kebutuhan tubuh
|
|
3.
|
DS
:
·
Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan
nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun.
DO:
·
Wajah pasien terlihat pucat
· Terlihat
adanya lingkaran hitam pada sekitar mata pasien
|
Nyeri
abdomen
|
Insomnia
|
B. Tabel Daftar
Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
|
NO
|
TANGGAL / JAM DITEMUKAN
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TANGGAL
TERATASI
|
Ttd
|
|
1.
|
2-8-2012
Pkl. 11.00
|
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan ditandai dengan pasien
mengatakan biasa minum air putih ±5 gelas/hari, pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4
x/hari, dengan karakter urinenya kuning pekat dan berbau obat, kulit
pasien terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, mukosa
bibir kering, dan TD =
mmHg |
5-8-2012
|
|
|
2.
|
2-8-2012
Pkl. 11.00
|
Ketidak
seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x sehari 1 porsi dengan
menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, pasien
mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases encer, feses berwarna
kuning, feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir dan berbau obat, pasien mengatakan berat
badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm, pasien
mengatakan sedikit pusing, konjungtiva terlihat anemis, wajah
pasien terlihat pucat, pasien terlihat lemas dan mukosa
bibir kering
|
5-8-2012
|
|
|
3.
|
2-8-2012
Pkl. 11.00
|
Insimnia
berhubungan dengan tidur terputus ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul
20.00 Wita dan sering terbangun, wajah pasien terlihat pucat,
dan terlihat adanya lingkaran hitam pada sekitar mata pasien.
|
5-8-2012
|
|
C.
Rencana
Tindakan Keperawatan
|
Hari/
Tgl
|
No Dx
|
Rencana Perawatan
|
Ttd
|
||
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
|
Kamis,
2-8-2012
|
1
|
Setelah
diberikan askep selama 3x24 jam, diharapkan volume cairan pasien dapat
kembali normal, dengan KH :
· Turgor
kulit dapat kembali elastic kembali dalam 3 detik
· Mukosa
bibir lembab
· Tidak
terjadi dehidrasi
· TTV :
TD =
S = 36-37 ̊C
N = 60-90
· RR =
12-20
|
· Kaji
tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu (kesamaan dan
volume
· Catat
perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membrane mukosa, dan karaktersputum
· Ukur/hitung
masukan, pengeluaran, dan keseimbangan cairan. Catat kehilangan tak tampak.
· Timbang
berat badan
· Kaji
tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu
· Berikan
cairan IV dalam observasi ketat dengan alat control sesuai indikasi
· Awasi/ganti
elektrolit sesuai indikasi
|
· Kekurangan
/ perpindahan cairan meningkatkan frekuensi jantung, menurunkan TD, dan
mengurangi volume nadi.
· Penurunan
curah jantung mempengaruhi perfusi/ fungsi serebral. Kekurangan cairan juga
dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering,
dan viskositas secret kental.
· Memberikan
informasi tentang status cairan umum. Kecenderungan keseimbangan cairan
negatifdapat menunjukan terjadinya deficit.
· Perubahan
cepat menunjukkan gangguan dalam air tubuh total
· Untuk
membedakan TTV normal klien dengan keadaan pada saat sakit.
· Memperbaiki/mempertahankan
volume sirkulasi dan tekanan osmotic. Catatan
meskipun kekurangan cairan, pemberian dapat mengakibatkan peningkatan
kongesti paru, pengaruh negative fungsi pernafasan
· Elektrolit
khususnyakalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi diuretic
|
|
|
Kamis,
2-8-2012
|
2.
|
Setelah
diberikan askep selama 3x24 jam, diharapkan asupan makanan pasien dapat
kembali normal, dengan KH :
· Nafsu
makan kembali normal
· Karakteristik
feses dapat kembali normal
· Tubuh
pasien dapat kembali sehat
· BB
pasien dari 50kg menjadi 53kg.
|
· Buat
jadwal masukan tiap jam. Anjurkan mengukur cairan/ makanan dan minuman
sedikit demi sedikit atau makan dengan perlahan
· Timbang
berat badan
· Tekankan
pentingnya menyadari kenyang dan menghentikan masukan
· Beritahu
pasien untuk duduk saat makan/ minum
· Diskusikan
yang disukai pasien dan masukan dalam diet murni
· Kaji
tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi, dan suhu
· Rujuk
ke ahli gizi
· Berikan
tambahan vitamin B12 injeksi, folat, dan kalsium sesuai indikasi
|
·
Setelah tindakan pembagian, kapasitas gaster menurun
kurang lebih 50 ml, sehingga perlu makan sering
·
Pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhan
nutrisi/ keefektifan terapi
·
Makan berlebihan dapat menyebabkan mual/muntah atau
kerusakan operasi pembagian
·
Menurunkan kemungkinan aspirasi
·
Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa
berpartisipasi/ control
·
Untuk membedakan TTV normal klien dengan keadaan
pada saat sakit.
· Perlu
bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi
· Tambahan
dapat diperlukan untuk mencegah anemia karena gangguan absorpsi. Peningkatan
motilitas usus setelah prosedur bypass merendahkan kadar kalsium dan
meningkatkan absorpsi oksalat, dimana dapat menimbulkan pembentukan batu
urine.
|
|
|
Kamis,
2-8-2012
|
3.
|
Setelah diberikan askep selama 3x24 jam diharapkan
pola tidur pasien dapat kembali normal, dengan KH:
· Pasien
dapat tidur dengan nyenyak
· Tidak
terlihat lingkaran hitam pada mata
· Pasien
tidak terjaga
|
· Batasi
masukan makanan/ minuman mengandung kafein
· Dukung
kelanjutan kebiasaan ritual sebelum tidur
· Pastikan
kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup sebelumnya.
· Tinjau
ulang pola diet dan jumlah/ tipe masukan cairan
· Libatkan
pasien dalam perawatan ostomi secara bertahap
· Berikan
analgesic, sedative saat tidur sesuai indikasi
|
· Kafein
dapat memperlambat pasien untuk tidur dan mempengaruhi tidur tahap REM,
mengakibatkan pasien tidak merasa segar saat bangun.
· Meningkatkan
relaksasi dan kesiapan untuk tidur
· Membantu
dalam pembentukkan jadwal irigasi efekttif
untuk pasien kolostomi
· Masukan
adekuat dari serat dan makanan kasar memberikan bulk, dan cairan adalah
factor penting dalam penentuankriteria feses.
· Rehabilitasi
dapat dipermudah dengan mendorongpasien mandiri dan terkontrol
· Nyeri mempengaruhi pasien untuk jatuh/tertidur
|
|
|
|
|||||
D.
Implementasi
Keperawatan
|
Hari/ Tgl/Jam
|
No. Dx
|
Tindakan Keperawatan
|
Evaluasi
proses
|
Ttd
|
|
Kamis,
02-08-2012
Pkl.
07.00Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
11.00Wita
Pkl.
16.10Wita
Pkl.
16.10Wita
Pkl.
22.00Wita
|
3
|
Mengganti alat tenun
|
DS : pasien mengatakan bersedia diganti alat
tenunnya
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih bersih
|
|
|
1,2
|
Menimbang berat badan pasien
|
DS: Pasien mengatakan bersedia diukur berat badannya
DO: BB pasien 50kg
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan cairan IV RL
|
DS: Pasien mengatakan bersedia dipakaikan infus
DO: obat dimasukkan melalui injeksi dan tidak
terlihat adanya reaksi alergi.
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector,
govasol
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: obat diberikan secara oral
|
|
|
|
1,2
|
Mengkaji TTV
|
DS : pasien mengatakan lemas dan nyeri saat
menelan
DO:
Nadi
= 80
Suhu
= 37 ̊C
TD =
 mmHg,
RR
= 20
|
|
|
|
1,2
|
Menanyakan asupan makanan/ minuman
|
DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO : makanan pasien terlihat masih tersisa
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
|
|
|
|
Jum’at,
03-08-2012
Pkl.
05.00Wita
Pkl.
05.15Wita
Pkl.
07.05Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
08.15Wita
Pkl.
11.00Wita
Pkl.
16.05Wita
Pkl.
17.05Wita
Pkl.
17.05Wita
Pkl.
22.05Wita
|
1,2
|
Mengkaji TTV
|
DS : pasien mengatakan lemas, nafsu makan menurun
DO:
Nadi
= 80
Suhu
= 38,3 ̊C
TD =
 mmHg
RR
= 20
|
|
|
3
|
Memandikan pasien
|
DS : pasien menolak untuk dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh keluarganya
|
|
|
|
3
|
Mengganti alat tenun
|
DS : pasien mengatakan lebih nyaman
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih bersih
|
|
|
|
1,2
|
Mengganti cairan infuse
|
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat tri mexol forte, trans fector,
govasol, ripal bumin
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
|
|
|
|
1,2
|
Mengkaji TTV
|
DS : pasien mengatakan lemas
DO:
Nadi = 80
Suhu = 37,3 ̊C
TD =
 mmHg
RR = 20
|
|
|
|
1,2
|
Mengkaji TTV
|
DS : pasien mengatakan pusing dan enek di ulu hati
DO:
Nadi
= 80
Suhu
= 36,7 ̊C
TD =
 mmHg
RR
= 20
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral tri mexol forte
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
|
|
|
|
1,2
|
Mengganti cairan infuse
|
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector,
, ripal bumin
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: obat diberikan secara oral
|
|
|
|
Sabtu,
04-08-2012
Pkl.
05.00Wita
Pkl.
05.20Wita
Pkl.
07.15Wita
Pkl.
10.15Wita
Pkl.
10.15Wita
Pkl.
11.15Wita
Pkl.
16.15Wita
Pkl.
17.15Wita
Pkl.
17.15Wita
Pkl.
17.15Wita
Pkl.
22.15Wita
|
1,2
|
Mengkaji TTV
|
DS: pasien mengatakan masih lemas
DO:
Nadi
= 80
Suhu
= 36,7 ̊C
TD =
mmHg
RR
= 20
|
|
|
3
|
Memandikan pasien
|
DS : pasien menolak untuk dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh keluarganya
|
|
|
|
3
|
Mengganti alat tenun
|
DS : pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat
tidur dengan nyenyak
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih bersih dan
lingkaran hitam pada mata terlihat berkurang
|
|
|
|
1,2
|
Mengganti cairan infuse
|
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector,
, ripal bumin, govasol
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
|
|
|
|
1,2
|
Mengkaji TTV
|
DS : pasien mengatakan sudah tidak pusing
DO:
Nadi
= 80
Suhu
= 37, ̊C
TD =
mmHg
RR
= 20
|
|
|
|
1,2
|
Mengkaji TTV
|
DS
: Pasien mengatakan minumnya ± 7
gelas /hari
DO : mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit
tidak elastic, TTV-nya :
Nadi
= 80
Suhu
= 36,7 ̊C
TD =
 mmHg
RR
= 20
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral tri mexol forte, trans fector,
, ripal bumin
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
|
|
|
|
1,2
|
Menanyakan asupan makanan/ minuman
|
DS : pasien mengatakan nafsu makan menurun
DO : makanan pasien terlihat masih bersisa
|
|
|
|
1,2
|
Mengganti cairan infuse
|
DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar
|
|
|
|
1,2
|
Memberikan obat oral tri mexol forte
|
DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
|
|
E.
Evaluasi
Keperawatan
|
No
|
Hari/Tgl
Jam
|
No
Dx
|
Evaluasi
|
TTd
|
|
1.
|
Minggu,
5-8-2012
Pkl
16.15 Wita
|
1.
|
S = Pasien
mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari
O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak
elastic, TTV :
Nadi
= 80
Suhu
= 36,7 ̊C
TD =
mmHg
RR
= 20
A =
masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan
intervensi
·
Memberikan minum seperti air putih
·
Mengkaji TTV
|
|
|
2.
|
Minggu,
5-8-2012
Pkl
17.15 Wita
|
2.
|
S = Pasien mengatakan nafsu makannya menurun
O = makanan pasien terlihat masih bersisa
A = Masalah
teratasi sebagian
P = lanjutkan
interv
ensi
·
Menganjurkan makan dengan perlahan
·
Mengkaji karakteristik feses pasien
·
Menimbang berat badan pasien
|
|
|
3.
|
Minggu,
5-8-2012
Pkl
07.15 Wita
|
3.
|
S = pasien
mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak
O = tempat tidur pasien terlihat lebih bersih dan lingkaran hitam pada mata terlihat
berkurang
A =
Masalah sudah teratasi
P =
Pertahankan kondisi
|
|
terimakasih
BalasHapus