CATATAN KEPERAWATAN : Askep GASTRISTIS KRONIS

ILMU KEPERAWATAN

DASAR II

(STUDI KASUS GASTRITIS KRONIS)

Disusun oleh:

Kelompok 5

A5-C

Adistia Dewi (01/11.321.1140)

Nengah Budiani (05/11.321.1144)

Dewi Lasyantia (09/11.321.1148)

Diah Trisna Dewi (11/11.321.1150)

Eka Desiari (13/11.321.1153)

S1. Keperawatan

STIKES WIRAMEDIKA PPNI BALI

TAHUN AJARAN 2011/2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRISTIS KRONIS

DI RUANG ANGSOKA RSUD KAPAL

TANGGAL 11-20 DESEMBER 2011

I. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : ”Tn. D ”

Umur : 17 Tahun

Agama : HINDU

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Status : BELUM MENIKAH

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PELAJAR

Suku Bangsa : BALI/INDONESIA

Alamat : Br. DELOD YEH, KEKERAN, MENGWI, KABUPATEN BADUNG

Tanggal Masuk : 10 Desember 2011

Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2011

No. Register : 01501813

Diagnosa Medis : GASTRITIS KRONIS

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ”Ny. M”

Umur : 45 Tahun

Hub. Dengan Pasien : ORANG TUA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Br. DELOD YEH, KEKERAN, MENGWI, KABUPATEN BADUNG

2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh perih di bagian perut atas tepatnya di ulu hati.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pada hari Sabtu, 10 Desember 2011, sekitar pukul 19.00 WITA, Pasien hendak pergi bersama teman dekatnya ke Taman Kota. Tiba-tiba saat ingin berangkat, dia mengeluh perih pada perutnya disertai meringis kesakitan, sampai tidak bisa bangun. Pada saat itu, tidak sengaja ibunya melihat anaknya meringis kesakitan sambil memegang perut di dalam kamar. Lalu ibu pasien bergegas membawa anaknya ke rumah sakit Kapal, sekitar pukul 20.00 WITA.

Sesampainya di sana keadaan pasien sudah benar-benar tidak berdaya ditambah lagi dengan mual hingga muntah, perawat langsung memberikan tindakan medis ringan seperti dipasang infus, cek tensi, dan akhirnya dibawa ke ruang rawat inap Angsoka.

Pada saat pengkajian pasien meringis kesakitan dan mengeluh perih yang tidak tertahankan seperti diiris pisau pada bagian ulu hati dengan skala 8( skala 0-10) setelah makan, pasien juga mengeluh mual disertai muntah dan perut terasa kembung.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Hal yang pertama dilakukan keluarga adalah langsung membawa pasien ke rumah sakit Kapal

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan bahwa ia mengalami penyakit serius, contohnya maag kronis.

2) Pernah dirawat

Pasien mengatakan bahwa ia pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

3) Alergi

Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan bahwa ia terkadang merokok dan minum-minuman keras.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan, pasien maupun keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga atau penyakit keturunan seperti DM, Asma, penyakit jantung, maupun hipertensi.

d. Diagnosa Medis dan therapy

1) Diagnosa Medis : Gastritis Kronik Tipe B

2) Therapy tanggal 11 Desember 2011

JENIS	NAMA OBAT	DOSIS	RUTE
Sirup	Antasid	3x1 ml	Oral
Tablet	Aspirin	3x1 mg	Oral
Tablet	Amoksisilin	3x1 mg	Oral
Tablet	Klaritromisin	3x1 mg	Oral
Antibiotik	Tetrasiklin	3x1 mg	Oral
Injeksi	Altropin	3x4 mg	Intravena

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik karena ia merokok 5 batang dalam seahari dan minum minuman keras saat hari hari tertentu, contohya hari raya, dan tahun baru.

b. Pola Nutrisi-Metabolik

· Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia makan secara tidak teratur. Terkadang ia makan 2xsehari dan bahkan hanya 1xsehari dengan porsi sedang. Jenis makan yang ia makan adalah makanan siap saji/instan dan minumannya soft drink 2x sehari. Berat badannya 55 kg dan tingginya 165 cm.

· Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia makan pada saat sakit sebanyak 1x sehari dan jenis makanannya adalah makanan yang diberikan oleh RS dengan porsi normal tetapi tidak habis.Ketika dia makan, makanan tersebut terkadang dimuntahkan dan sama sekali tidak ada nafsu makan sehingga dia merasa lemas, serta hanya minum ± 3 gelas. Berat badannya turun hingga 3 kg.

c. Pola Eliminasi

1) BAB

· Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa biasanya ia BAB normal pada pagi hari dan karakteristik feses normal yang berbentuk padat, warna feses

kuning kecoklatan, dan berbau khas feses.

· Saat sakit : Pasien mengatakan hingga saat ini belum dapat BAB.

2) BAK

· Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa biasanya ia BAK secara normal dan karakteristik urinnya cair, warna urine kuning bening, dan berbau khas urine.

· Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa biasanya ia BAK secara normal dan karakteristik urinnya cair dengan bau obat.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri	0	1	2	3	4
Makan dan minum	ü	·	·	·	·
Mandi	·	·	ü	·	·
Toileting	ü	·	·	·	·
Berpakaian	·	·	ü	·	·
Berpindah	ü	·	·	·	·

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan

· Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasanya. Contohnya : pergi ke kampus setiap hari, bermain futsal 1 minggu sekali, dll.

· Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa sakitnya mengganggu aktivitasnya dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.

e. Pola Kognitif dan Persepsi

Status mental pasien sadar, pasien dapat berbicara secara normal dengan menggnakan bahasa Indonesia, dan tidak ada gangguan dalam membaca serta berinteraksi. Pendengarannya normal dan pengeliatannya dibantu kaca mata. Terkadang pasien mengalami vertigo.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan bahwa ia tidak terganggu baik harga diri, identitas diri, ideal diri, gambaran diri, dan konsep dirinya

g. Pola Tidur dan Istirahat

· Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam pukul 01.00 WITA dan terbangun pukul 09.00 WITA dengan memekai kasur, guling, dan bantal serta penerangan dengan tidak memakai lampu dan tidur dengan nyenyak.

· Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak, biasanya tidur pada pukul 20.00 WITA dan sering terbangun setiap 2 jam sekali karena rasa perihnya, dan ia tidur memakai lampu.

h. Pola Peran-Hubungan

Status pasien adalah belum menikah dan bekerja karena masih pelajar. Selama pasien sakit , ia selalu didampangi pihak keluarganya.

i. Pola Seksual-Reproduksi

· Sebelum sakit : Tidak terkaji.

· Saat sakit : Tidak terkaji.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan, karena penyakitnya ini ia tidak dapat makan-makanan yang ia sukai dan tidak sampai membuatnya depresi, hanya saja merasa sedih karena penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya.

k. Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien mengatakan bahwa ia menganut agama hindu dan biasanya sembahyang 2 x sehari tetapi saat sakit dia hanya bisa sembahyang di temnpat tidur.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : lemah

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS = verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4

b. Tanda-tanda Vital : Nadi= 90x/menit, Suhu =38 ̊ C , TD = 90/70 mmHg, RR =20x/menit

c. Keadaan fisik

a. Kepala dan leher :

1. Kepala

Muka pasien terlihat normal simetris, persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak terdapat luka pada kulit kepala, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, keadaan tengkorang normal.

2. Mata

Mata pasien berbentuk bulat atau sperik, matanya sayup, bentuk pupilnya sama besar, sklera putih, tidak ada sekret dan tidak ada nyeri tekan pada bola mata

3. Hidung

Lubang hidung pasien simetris, tidak terdapat sekret, dan tidak ada pembengkakan.

4. Telinga

Bentuk telinga pasien simetris, tidak terdapat serumen, dan tidak ada nyeri tekan pada telinga.

5. Mulut

Kebersihan mulut pasien cukup, mukosa bibir kering, warna lidah pucat, tidak terdapat benjolan pada lidah, tidak ada pendarahan pada mulut dan tidak ada nyeri tekan pada lidah.

6. Leher

Warna kulit leher pasien normal seperti warna kulit di sekitarnya, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe, dan tidak ada peradangan.

b. Dada :

1. Paru

Bentuk paru-paru pasien simetris, tidak ada bekas luka , tidak ada nyeri tekan, tidak terasa massa, terdengar suara sonor, dan suara resonan normal.

2. Jantung

Pada jantung pasien tidak ditemukan kelainan, tidak teraba massa, terdengar suara pekat, bunyi jantung pertama (S1) keras, dan bunyi jantung kedua (S2) rendah.

c. Payudara dan ketiak :

1. Payudara

Bentuk dan ukuran payudara pasien simetris, warna kulit normal, tidak ada bekas luka dan tidak teraba massa.

2. Ketiak

Pada ketiak pasien tidak ada warna kemerah, tidak teraba massa, dan tidak ada pembengkakan pada limfe.

d. Abdomen

Perut pasien terlihat kembung, tidak terjadi pigmentasi, terdengar suara peristaltik normal 8-15 x/menit,terdapat nyeri tekan, ada edema, dan suaranya terdengar timpani

e. Genetalia : Tidak terkaji

f. Integumen

Pada integumen pasien tidak ada bekas luka, tidak ada hiperpigmentasi, warna kulit kuning langsat, tidak ada luka lecet, adanya penurunan turgor kulit, dan tidak ada benjolan.

g. Ekstremitas

Pada ekstremitas pasien bagian atas dan bawah tidak ada edema , dan bekas luka.

h. Neurologis

· Status mental dan emosi : Ekspresi wajah pasien tampak sedih, kemampuan berbahasa kurang jelas dan berfikir normal.

· Pengkajian saraf kranial : Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien berfungsi secara normal.

· Pemeriksaan refleks : Semua refleks pada pasien bekerja secara normal

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Data laboratorium yang berhubungan

· Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan Hematologi tanggal 12 Desember 2011, pukul 10.00 WITA.

Specimen : Darah EDTA

NO.	PARAMETER	HASIL	SATUAN	NILAI RUJUKAN
1.	WBC	8,50	10^³/ µL	4,10-11,00
	· NE%	66,40	%	47,00-80,00
	· LY%	20,30	%	13,00-40,00
	· MO%	8,00	%	2,00-11,00
	· EO%	4,90	%	0,00-5,00
	· BA%	0,40	%	0,00-2,00
	· NE#	5,60	10^³/ µL	2,50-7,50
	· LY#	1,70	10^³/ µL	1,00-4,00
	· MO#	0,70	10^³/ µL	0,10-1,20
	· EO#	0,40	10^³/ µL	0,00-0,50
	· BA#	0,00	10^³/ µL	0,00-0,10
2.	RBC	4,18	10^⁶/ µL	4,50-5,90
3.	HGB	12,50	9/dL	13,50-17,50
4.	HCT	35,90	%	41,00-53,00
5.	MCV	85,80	fL	80,00-100,00

Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 12 Desember 2011 pukul 11.00 WITA

Specimen : Serum

PARAMETER	HASIL	SATUAN	NILAI RUJUKAN	REMARKS	METODE
Bun	14,00	mg/dL	8,00-23,00	Rendah	Enzymatic Colorimetric Test, Hexokinase, Ion Selective Eleckode, Ion Selective Electrode
Creatinin	0,66	mg/dL	0,70-1,20
GDS	133,00	mg/dL	70,00-140,00
Natrium	142,00	mmol/L	136,00-145,00
Kalium	3,65	mmol/L	3,50-5,10

2. Pemeriksaan radiologi

Hasil pemeriksaan radiologi tidak berpengaruh untuk menegakkan diagnosis gastritis kronik.

3. Hasil konsultasi

Antara dokter dengan perawat melum melakukan konsultasi.

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

USG abdomen.

5. ANALISA DATA

A. Tabel Analisa Data

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS: pasien mengeluh perih di bagian perut atas tepatnya di ulu hati. DO : Terdapat nyeri tekan, dan ada edema pada lambung, ekspresi pasien meringis, skala nyeri 8 ( 0-10 ), perutnya terlihat kembung dan TD 90/70.	Ketunadayaan fisik kronis :	Nyeri kronis
2.	DS: 1. Pasien mengatakan bahwa ia makan pada saat sakit sebanyak 1x sehari dan jenis makanannya adalah makanan yang diberikan oleh RS dengan porsi normal tetapi tidak habis.Ketika dia makan, makanan tersebut terkadang dimuntahkan dan sama sekali tidak ada nafsu makan serta hanya minum ± 3 gelas.berat badannya turun hingga 3 kg. 2. Pasien mengatakan hingga saat ini belum dapat BAB. DO : Adanya penurunan turgor kulit, muntah yang berisi makanan yang terakhir dimakan, berat badan turun, mukosa bibir kering, warna lidah pucat dan nafsu makan tidak ada.	Ketidakmampuan untuk mencerna makanan.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO	TANGGAL / JAM DITEMUKAN	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	Ttd
1.	11-12-2011 pukul 10.00 WITA	Nyeri kronis berhubungan dengan Ketunadayaan kronis ditandai dengan :pasien mengeluh perih di bagian perut atas tepatnya di ulu hati., terdapat nyeri tekan., ada edema pada lambung., ekspresi pasien meringis., skala nyeri 3 ( 0-4 ),Perut terlihat kembung ,TD = 90/70 mmHg	14-12-2011 pukul 11.00 WITA

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/

Tgl

No Dx

Rencana Perawatan

Ttd

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Minggu,

11-12-2011 Pukul 10.15 WITA

Setelah diberikan ASKEP 3x 24 jam diharapkan nyeri klien berkurang , hingga hilang, dengan criteria:

· Klien melaporkan nyeri terkontrol/berkurang

0-1( skala 0-10)

· Pasien dapat tidur rileks dan nyaman.

· Klien dapat menjalankan aktivitas yang menurunkan nyeri.

· Diharapkan TTV klien normal seperti sebelum sakit dengan criteria :

- RR = 20x/menit

- Nadi = 80 x/menit

- Suhu = 37ºC

- TD = 120/90 mmHg

1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-4)

2. Catat petunjuk nyeri non-verbal, seperti : gelisah, berhati-hati dengan abdomen. Selidiki ketidak sesuaian antara petunjuk verbal dan non-verbal.

3. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidak nyamanan.

4. Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan, misalnya massas, dan perubahan posisi.

5. Bantu latihan rentang gerak akut / pasif.

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberikan obat antikolinergik penurun nyeri sesuai indikasi

7. Kaji TTV .

1. Nyeri tidak selalu ada, tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya, dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi pendarahan dan terjadinya komplikasi.

2. Petunjuk non-verbal dapat berupa fisiologis dan psikologis, dapat digunakan dalam menghubungkan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/ beratnya masalah.

3. Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu. Penelitian menunjukkan merica berbahaya dan kopi (termasuk dekafein) dapat menimbulkan dispepsial.

4. Menurunkan kekuatan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidak nyamanan.

5. Nafas bau karena tertahannya secret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan meningkatkan mual.

6. Diberikan pada waktu tidur untuk menurunkan motilitas gaster, menekan produksi asam, memperlambat pengosongan gaster dan menghilangkan nyeri nocturnal sehubungan dengan ulkus gaster.

7. Untuk membedakan keadaan TTV normal klien dengan keadaan TTV pada waktu sakit.

D. Implementasi Keperawatan

Hari/ Tgl/Jam	No Dx	Tindakan Keperawatan	Evaluasi proses	Ttd
Minggu, 11-12-2011 Pukul 12.15 WITA	1.	1. Mencatat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10) 2. Mencatat petunjuk nyeri non-verbal, seperti : gelisah, berhati-hati dengan abdomen. Selidiki ketidaksesuaian antara petunjuk verbal dan non-verbal. 3. Mengidentifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidak nyamanan. 4. Memberikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan, misalnya massase, dan perubahan posisi. 5.Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberikan obat antikolinergik penurun nyeri sesuai indikasi 6. Mengkaji TTV	1. DS : Pasien melaporkan nyeri pada abdomen di ulu hati sudah berkurang DO : Dengan skala 2 dan nyeri berlangsung ± 20 menit. 2. DS : Pasien mengatakan sudah lebih baik. DO : Ekspresi muka pasien terlihat lebih tenang. . 3. DS : Pasien mengatakan bahwa ia sudah berusaha untuk mengurangi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan, seperti kopi / rokok. DO : Pasien tampak lemas. 4. DS : Pasien tampak lebih nyaman pada saat berubah posisi. DO :Pasien sudah mengikuti instruksi. 5. DS : Pasien mengatakan bersedia diberikan obat antikolinergik penurun nyeri DO : Obat masuk melalui injeksi, tidak ada reaksi alergi. 6. DS : Pasien bersedia untuk dikaji TTVnya DO : - RR = 20x/menit - Nadi = 80 x/menit - Suhu = 37,8ºC - TD = 90/80 mmHg

E. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl

Jam

No Dx

Evaluasi

TTd

Rabu, 14-12-2011

Pukul 12.15 WITA

1. S : Pasien mengeluh nyeri pada abdomen di ulu hati,

O : Pasien tampak lebih nyaman dengan skala 6(0-10)

- RR = 20x/menit

- Nadi = 80 x/menit

- Suhu = 37,4ºC

- TD = 100/90mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Intervensi yang dilanjutkan adalah:

a. Mencatat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10)

b. Mengidentifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidak nyamanan.

c. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberikan obat antikolinergik penurun nyeri sesuai indikasi

d. Memberikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan, misalnya massase, dan perubahan posisi.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam.2008.Proses dan Dokumentasi:Konsep dan Praktik,Edisi:2.Jakarta:Salemba Medika

Internasional,NANDA.2010.Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klarifikasi 2009-2011. Jakarta:EGC

Priharjo,Robert.1994.pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta:EGC

Muttaqin,Arif.dkk.2011.Gangguan Gastrointestinal:Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:Salemba Medika

Doenges,Marilynn.dkk.1993.Rencana Asuhan Keperawata. Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta:EGC

CATATAN KEPERAWATAN

Senin, 14 Januari 2013

Askep GASTRISTIS KRONIS

8 komentar: